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/  PERGUNTAS FREQUENTES

/  MAIS INFORMAÇÕES SOBRE O PLANO COLETIVO POR ADESÃO  /

O que significa plano coletivo?

O plano de saúde coletivo é aquele contratado por uma empresa, conselho, sindicato ou associação junto à operadora de planos de saúde para oferecer assistência médica e/ou odontológica às pessoas vinculadas a essa empresa e aos dependentes dessas pessoas. Pode ser um plano de saúde coletivo empresarial ou coletivo por adesão.

O que meu plano deve cobrir?

A ANS determina uma listagem mínima obrigatória de exames, consultas, cirurgias e demais procedimentos que os planos de saúde devem oferecer aos consumidores. É o chamado Rol de Procedimentos e Eventos em Saúde.

Clique aqui para acessar o Rol oficial da ANS.

Em que casos um contrato pode ser encerrado?

Um contrato só pode ser suspenso ou cancelado em duas situações excepcionais: fraude do consumidor ou não pagamento.

O atendimento pode ser suspenso quando o atraso da mensalidade for superior a 60 dias, consecutivos ou não, a cada período de um ano. A empresa deve notificar o consumidor por escrito a respeito da situação, até o 50º dia de sua inadimplência.

Após esse prazo, o contrato pode ser cancelado unilateralmente pela empresa. O atendimento deve ser mantido até o cancelamento efetivo do contrato.

O que acontece quando o beneficiário tem alguma doença ou lesão anterior à contratação do plano de saúde?

Nesses casos, o usuário terá cobertura parcial temporária até cumprir dois anos de carência. Isso significa que, durante esse período, ele poderá ser atendido para tratar dessas doenças, respeitadas as demais carências, exceto em caso de procedimentos de alta complexidade, leitos de alta tecnologia – CTI e UTI – e cirurgias decorrentes das doenças preexistentes.

Para esses últimos casos, será preciso aguardar os dois anos. Entretanto, o consumidor pode preferir ser atendido mesmo nesses casos, sem ter que aguardar esse período de tempo: basta escolher pagar um valor adicional – isso se chama agravo.

O que é carência e quais são os prazos máximos?

Carência é o período, previsto em contrato, entre a assinatura do contrato e a efetiva possibilidade de uso dos serviços pelo segurado. Ou seja, é o tempo que você deverá aguardar para poder ser atendido pelo plano de saúde em um determinado procedimento.

Os prazos máximos de carência estipulados pela ANS são:
/ casos de urgência, acidentes pessoais ou complicações no processo gestacional, e emergência, risco imediato à vida ou lesões irreparáveis / 24 HORAS
/ partos a termo, excluídos os partos prematuros / 300 DIAS
/ doenças e lesões preexistentes / 24 MESES
/ demais situações / 180 DIAS

/  PROCEDIMENTOS ADMINISTRATIVOS E SEGUNDAS VIAS  /

Como incluir um dependente?

Para incluir um dependente, o beneficiário deverá formalizar o pedido ao seu corretor ou diretamente na Você Clube. A inclusão deverá ser protocolada na Você Clube até o fechamento de movimentações cadastrais constante em cláusula na proposta de adesão. No caso de recém-nascido ou recém-casado, a inclusão sem carência precisa ser protocolada na Você Clube em tempo hábil para entrega na operadora em até 30 dias, a partir da data do nascimento ou do casamento.

Como atualizar meu cadastro?

Você deverá formalizar a solicitação ligando para 11 3188 7300, enviando um e-mail para atendimento@voceclube.com.br ou enviando uma carta registrada para a Você Clube: Rua Líbero Badaró, 293, 9º andar, Centro, São Paulo, SP, CEP 01009-000, aos cuidados do departamento de atendimento. Sua carta ou e-mail deverá conter nome do titular, CPF do titular e os dados a serem alterados.

Como cancelar o plano ou excluir um dependente?

Você deverá formalizar a solicitação ligando para 11 3188 7300, enviando um e-mail para atendimento@voceclube.com.br ou enviando uma carta registrada para a Você Clube: Rua Líbero Badaró, 293, 9º andar, Centro, São Paulo, SP, CEP 01009-000, aos cuidados do departamento de atendimento. Sua carta ou e-mail deverá conter nome do titular, CPF do titular e o pedido, que pode ser o cancelamento do grupo familiar ou o nome do dependente a ser excluído.

O cancelamento ou exclusão de dependente deverão ser protocolados na Você Clube até o fechamento de movimentações cadastrais constante em cláusula na Proposta de Adesão.

Como solicitar 2ª via de boleto, extrato, demonstrativo de pagamentos ou carteirinha?

Para 2ª via de boleto, acesse a página principal do site da Você Clube e clique em › ÁREA DO CLIENTE, efetue seu login e clique em › TER ACESSO AO BOLETO ONLINE. O boleto online ficará disponível até a data de vencimento. Após esta data, entre em contato com a Você Clube ligando para 11 3188 7300 ou enviando um e-mail para atendimento@voceclube.com.br.

Para solicitar uma 2ª via de extrato para simples conferência, demonstrativo de pagamentos ou carteirinha, entre em contato com a Você Clube ligando para 11 3188 7300 ou enviando um e-mail para atendimento@voceclube.com.br. Se preferir, você também pode solicitar a 2ª via de sua carteirinha diretamente na Central de Atendimento de sua Operadora.

Como solicitar reembolso?

O reembolso acontece de acordo com o plano contratado e condições da Operadora. Por isso, ele deve ser solicitado diretamente a ela. Consulte o site de sua operadora para se informar a respeito do endereço para envio da documentação e acompanhamento do pedido, que geralmente é feito através do próprio site ou da central de atendimento.

Você precisará enviar os recibos ou notas fiscais quitadas, nas vias originais, com algumas especificações, conforme o tipo de serviço utilizado. Em resumo, os documentos básicos são:
/ nome completo do beneficiário, conforme cartão de identificação da operadora
/ nome completo do paciente atendido
/ nome completo do médico, CRM, CPF, especialidade médica, endereço completo e telefone
/ valor do recibo
/ valor por extenso, nome e data do procedimento realizado
/ diagnóstico ou CID
/ data do pagamento
/ carimbo sob a assinatura do médico, com o nome completo e o número de inscrição no Conselho Regional de Medicina (CRM)
/ todos os itens do recibo de pessoa física, exceto o CPF
/ nome completo da pessoa jurídica, CNPJ, endereço completo e telefone
/ procedimentos discriminados pelo prestador, com valores individualizados
/ no caso de nota fiscal, deve constar carimbo ou declaração de PAGO

Como encontrar informações sobre a rede credenciada?

Você encontrará informações sobre a rede credenciada de seu plano no site ou na central de atendimento de sua operadora:
› Grupo NotreDame Intermédica
› Bradesco
› Amil
› One Health
› Next
› Plena Saúde

Como entrar em contato com a Você Clube?

Atendemos de segunda a sexta-feira, das 8h30 às 17h30. Você pode falar com a Você Clube pelo telefone 11 3188 7300, pelo e-mail atendimento@voceclube.com.br ou, se preferir, diretamente em nosso endereço: Rua Líbero Badaró, 293, 9º andar, centro, São Paulo, SP, CEP 01009-000.

Como saber se a Você Clube recebeu meu contato?

Caso você tenha enviado um e-mail para a Você Clube, lhe enviaremos uma confirmação de recebimento. Se não recebeu nossa confirmação, certifique-se de que tenha enviado para o endereço de e-mail correto, ou que nossa confirmação não tenha sido encaminhada para o seu lixo eletrônico.

Caso você tenha enviado uma correspondência ou fax, entraremos em contato confirmando o recebimento.

/  POLÍTICAS DE REAJUSTE  /

O reajuste dos planos coletivos é igual ao dos planos individuais?

Não. Os contratos individuais possuem regras e limites de reajustes impostos pela Agência Nacional de Saúde Suplementar, enquanto os contratos coletivos por adesão são regulamentados através da Resolução Normativa nº 195 da Agência Nacional de Saúde, e não possuem uma limitação quanto ao índice de reajuste, mas sim quanto à sua periodicidade.

Isso significa que os contratos de assistência à saúde coletivos por adesão podem ter somente 2 tipos de aumento: o aumento anual – sempre no aniversário do contrato junto à operadora – ou quando existe a mudança da faixa etária, conforme as regras contratuais.

A ANS não limita os reajustes de contratos coletivos por adesão porque muitas vezes é necessário, no aniversário do contrato, uma readequação para manter o equilíbrio econômico-financeiro da carteira de beneficiários e a qualidade dos serviços prestados. Em outras palavras, os reajustes visam resguardar um equilíbrio entre receitas e despesas e a correção dos custos médicos e hospitalares de um grupo grande de pessoas atreladas a um mesmo tipo de contrato, podendo ser maiores que os índices de planos individuais.

Como é apurado o índice de reajuste dos contratos?

Ao final do período de 12 meses do contrato estabelecido entre a Operadora e o Estipulante, a Operadora apresenta ao Estipulante a variação/aumento dos custos médicos e hospitalares do período e a sinistralidade apurada.

A variação/aumento dos custos médicos e hospitalares ocorre tanto pelo aumento da inflação como pela evolução dos tratamentos médicos e clínicos, já que diagnósticos e tratamentos mais rápidos e eficazes costumam ser mais custosos. A sinistralidade apurada significa a relação entre receita x despesas dentro de um contrato de assistência à saúde.

Esses dois elementos são confrontados com a receita auferida em todo o grupo assistido. Se o valor da receita é menor que o valor de gastos, ocorre um desequilíbrio que coloca em risco a própria continuidade do contrato. O ajuste anual corrige esse desequilíbrio e garante a continuidade do atendimento dos Usuários por meio de uma relação equitativa entre o que se recebe e o que se paga dentro do contrato. Nesses casos, a Você Clube e o Estipulante buscam meios de negociar o ajuste em cifras suportáveis e ao mesmo tempo passíveis de garantir a continuidade dos benefícios.

Após a negociação, a Operadora lhe informará o índice aplicado em até 30 dias a partir da aplicação do reajuste.

Aderi a um plano coletivo recentemente e tive poucas utilizações. Ainda assim o mesmo reajuste deve ser aplicado a todos os usuários?

Nos termos da Resolução Normativa nº 195 da ANS, os contratos de assistência à saúde coletivos por adesão podem ter somente 2 tipos de aumento: o aumento anual – sempre no aniversário do contrato junto à operadora – ou quando existe a mudança da faixa etária, conforme as regras contratuais. Assim, independentemente da data de adesão do Usuário, o mesmo deve ter o aumento anual junto a todos os demais Usuários.

Em relação à pouca utilização, pelo próprio conceito de contratação coletiva, todos respondem anualmente pelas benesses e pelo equilíbrio financeiro do contrato, independentemente do número de consultas ou tratamentos.

Se eu mudar de faixa etária após o ajuste anual, terei novo reajuste?

Sim. A mudança de faixa etária ou aumento anual não exclui a aplicação de um ou outro. A única exceção são os Usuários com mais de 59 anos, que passam a ter somente os aumentos anuais.

O aumento anual altera os índices de reembolso pelos mesmos percentuais?

Não necessariamente. Os reembolsos, por se tratarem de uma modalidade de livre escolha, fora do atendimento prestado pele Rede Referenciada e/ou Credenciada da Operadora, podem ou não ter seus índices reajustados pelo mesmo percentual.

/  PORTABILIDADE  /

O que é portabilidade?

É o direito de mudar de plano de saúde, em tipo compatível, observado o prazo de permanência, contratação na qual o beneficiário estará dispensado do cumprimento de novos períodos de carência e cobertura parcial temporária (CPT).

Quem pode solicitar e quais são os prazos?

Beneficiários de planos individuais, familiares e coletivos por adesão que foram contratados após 01/01/1999 ou adaptados à Lei nº 9656/98 podem solicitar a portabilidade.

O usuário tem até 4 meses, contados a partir do 1º dia do mês de aniversario de seu contrato até o ultimo dia útil do 3º mês subsequente, para solicitar a portabilidade. A operadora de origem deve comunicar a todos os beneficiários sobre a data inicial e final para o exercício da portabilidade com 30 dias de antecedência.

Como fazer a troca de plano de saúde sem cumprir novas carências e/ou CPT?

1. Verificar se possui o direito à portabilidade de carências;

2. Consultar o Guia ANS de Planos de Saúde, disponível no site da própria ANS (http://www.ans.gov.br), para identificar os planos compatíveis para fins de portabilidade;

3. Contatar a Central de Atendimento da sua operadora pretendida, que deverá fornecer ao beneficiário um numero de protocolo referente a esse atendimento;

4. Providenciar os documentos necessários para solicitar a portabilidade e agendar a data e o local com a Operadora pretendida para realizar a entrega dos documentos, preenchimento e assinatura da Proposta de Adesão. Os documentos necessários são:
/ Relatório de planos em tipo compatível (Guia ANS de Planos de Saúde);
/ Cópia dos comprovantes de pagamento dos 3 últimos boletos vencidos ou declaração da Pessoa Jurídica contratante comprovando o adimplemento do beneficiário nos 3 últimos vencimentos, quando for o caso, ou qualquer outro documento que comprove a adimplência;
/ Documento que comprove o prazo de permanência, no plano de origem de no mínimo 2 anos, ou 3 anos, caso o beneficiário tenha cumprido cobertura parcial temporária (CPT). A partir da segunda portabilidade, o beneficiário deve possuir pelo menos 1 ano no plano de origem devidamente comprovado.
/ Caso o plano de destino seja coletivo por adesão, anexar copia do comprovante de vínculo com a Pessoa Jurídica contratante;
/ Poderão ainda ser solicitados outros documentos estabelecidos, tanto pela ANS, conforme legislação vigente, quanto pela Você Clube.
/ IMPORTANTE: se o plano de origem for coletivo por adesão, recomenda-se que, ao final do processo, o beneficiário entre em contato com a administradora do plano de origem para informá-la que exerceu portabilidade de carências, apontando a data de inicio da vigência do contrato, que será a mesma data de rescisão do contrato do plano de origem.

5. A análise da solicitação de portabilidade deve ser feita em até 20 dias e, até que ocorra a extinção do vinculo com o plano de origem, o beneficiário deve efetuar o pagamento da contraprestação pecuniária, adotando-se cobrança pró-rata.

R. Líbero Badaró, 293, 9º andar, 01009 000, Centro, São Paulo, SP | 11 3188 7310
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